.............................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata)
............................................................
............................................................
(adres do korespondencji)
Pan/Pani
......................................................
Dyrektor
.......................................................
(nazwa i adres szkoły)
ZGŁOSZENIE
do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej
Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata		
2	Data urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)													
			
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata w Polsce	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

....................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata)